Weaning prolongado
Programas de Atención
Los avances logrados en el campo de la terapia intensiva, generan que una mayor población de pacientes logre sobrevivir por mucho más tiempo. Un porcentaje no menor, a pesar de dichos avances, permanece con algún tipo de discapacidad. Es importante considerar a los pacientes que quedan con la necesidad de utilizar dispositivos mecánicos de soporte ventilatorio por mucho más tiempo, y así adecuar una estrategia para afrontar esta eventualidad.
Esta dependencia al respirador, conlleva a elevar en forma importante los gastos en salud y trae también aparejados problemas a las familias, que deben sobrellevar la larga carga del tratamiento no resuelto. No debemos olvidar que los pacientes sufren de estados depresivos, como también problemas económicos, como consecuencia de la falta de reinserción a sus actividades habituales.
Del total de los pacientes que ingresa a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), aproximadamente el 40% requerirá asistencia respiratoria mecánica (ARM), siendo el motivo principal de la misma la insuficiencia respiratoria aguda y la insuficiencia respiratoria crónica reagudizada.
Distintas series evidencian que el 65-85% de los pacientes que recibieron ARM invasiva, pueden ser extubados en forma exitosa. Mientras que el 20% restante experimenta una prolongación en la estadía de UCI debido a un destete dificultoso. Es importante destacar que el incremento en la duración de la ventilación mecánica conlleva a un aumento del fallo del weaning y un aumento en la mortalidad. Esto se debe en parte a complicaciones inherentes a la ventilación mecánica prolongada, especialmente la neumonía asociada a respirador y el trauma de la vía aérea.
El proceso de weaning es de suma importancia, puede abarcar el 40-50% del período de la ventilación mecánica.
Definiciones
Un Un weaning se considera exitoso si, luego de la extubación, no se requiere ningún tipo de soporte ventilatorio después de 48 hs de realizada la misma.
Se define el weaning fallido, al fallo en la prueba de ventilación espontánea (PVE) o a la necesidad de reintubar dentro de las 48hs luego de la extubación o, también, que se produzca la muerte dentro de las 48 hs de realizada la extubación. No se puede hablar de éxito si el paciente requiere algún tipo de soporte, total o parcial, aun si utiliza una máscara para ventilación no invasiva (VNI).
La ventilación mecánica prolongada se define como la dependencia del ventilador por más de 21 días. A menos que exista evidencia de enfermedad irreversible (lesión medular alta, esclerosis lateral amiotrófica), un paciente que requiere ventilación mecánica prolongada por falla respiratoria no debería considerarse ventilador-dependiente hasta luego de tres meses de intentos sucesivos de destetes fallidos.
Clasificación de los pacientes en weaning
Brochard y col proponen una nueva clasificación acorde a la dificultad y la duración del proceso de weaning:
Grupo 1. Weaning simple: Incluye pacientes que superan la primera PVE y se extuban en forma exitosa en el primer intento. Este grupo representa el 69% de los pacientes en weaning, con 5% de mortalidad en la UCI y 12% de mortalidad hospitalaria.
Grupo 2. Weaning dificultoso: Se extuban en forma exitosa luego de 2 o 3 PVE o hasta 7 días desde la primera PVE.
Grupo 3. Weaning prolongado: Estos pacientes fallan al menos 3 intentos de weaning o requieren un período mayor a 7 días para lograrlo.
Estos dos últimos grupos representan el 16 y 15 %, respectivamente, de los pacientes en weaning, y su mortalidad es del 25%.
La utilidad de esta clasificación fue evaluada en un estudio que comparó las características clínicas y el pronóstico de pacientes de los tres grupos de weaning, en una UCI respiratoria. Valoró además predictores de weaning prolongado y sobrevida. Concluye que dadas las características y pronósticos similares de los pacientes evaluados, la diferenciación entre weaning simple y dificultoso no tuvo consecuencias clínicas relevantes. Los pacientes con weaning prolongado tienen el peor pronóstico. Para el conjunto de la población, la hipercapnia al final de la PVE predice el weaning prolongado y la peor supervivencia.
Otro estudio encontró, que el nuevo sistema de clasificación de pacientes en weaning, permitió describir en forma adecuada las distintas poblaciones de pacientes ventilados, cualquiera sea la duración de la ventilación y el score de inicial de gravedad. En pacientes ventilados más de 48 hs, el weaning prolongado es un factor de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria y de UCI. Hubo, además, una tendencia a tener alta mortalidad en el grupo de weaning dificultoso y de weaning prolongado. Se necesitan más estudios para comprobar esta tendencia.
Los pacientes que recibieron varios intentos de weaning de la ventilación mecánica y fallaron siempre, quedando dependientes parcial o totalmente de la misma a través de una traqueostomia, pero que mantienen índices de destete dentro de valores aceptables o en lenta mejoría, pueden beneficiarse y en ciertos casos lograr la desvinculación de la ventilación mecánica en forma definitiva.
El trabajo del entrenamiento muscular respiratorio para lograr el weaning de la ventilación mecánica. es un trabajo en equipo realizado por los médicos neumonólogos especializados en ventilación mecánica, los kinesiólogos respiratorios, las fonoaudiólogas y las enfermeras, que siguiendo un protocolo de trabajo preestablecido y controlado, permite obtener beneficios en el paciente por realizar esta actividad en su domicilio, acompañado de su familia que impacta anímicamente y se traduce en mejores resultados que la internación institucional a largo plazo en áreas cerradas con horarios restringidos.
Análisis económico de la rehabilitación respiratoria en el domicilio
Los costos de los pacientes internados en unidad cuidados intensivos que se encuentran en etapa de rehabilitación son excesivamente altos y la ecuación costo-beneficio tiene una correlación negativa, dado que el ambiente y sus riesgos sanitarios desempeñan un papel deficitario para el paciente.
Hay evidencia que demuestra mayor tiempo del destete de la ventilación mecánica en pacientes con dependencia crónica del ventilador en el hospital que en su domicilio, lo que produce un aumento de los costos diarios y en el total del período de rehabilitación.
El domicilio del paciente es el lugar ideal para obtener mayor colaboración de este en el entrenamiento, pues brinda comodidad al ser identificado como espacio propio y permite el apoyo de la familia en forma constante, lo que genera un mecanismo de retroalimentación en el ánimo y la colaboración necesaria.
El intento diario de disminuir las necesidades de ventilación, el control estricto de sus progresos y complicaciones por el mismo médico operador y sus colaboradores permite disminuir el tiempo de asistencia respiratoria y bajar los costos de esta.