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Traqueostomía

Programas de Atención

Los pacientes portadores de una cánula de traqueotomía pueden requerirla por dos motivos básicos: debilidad de los músculos respiratorios y/o deglutorios, o condición neurológica deteriorada que impida el correcto manejo de las secreciones; en cualquier caso, el objetivo es obtener una vía aérea permeable.

La necesidad de una traqueotomía genera mucha preocupación y angustia en el paciente y su familia porque es un dispositivo invasivo, su realización es quirúrgica o percutánea, al principio el paciente no puede hablar y sufre por no poder expresarse, situación que lo compromete a él y a sus acompañantes. Es común que la cánula tenga pequeñas pérdidas hemáticas y secreciones de características muy diferentes en cuanto a color, espesor y cantidad, que tienen diferentes orígenes, ya sea la tráquea, el trayecto del ostoma o el parénquima pulmonar.

Como siempre, la clave para evitar o disminuir la inseguridad y el miedo es la comunicación y la enseñanza del paciente, la familia y los cuidadores acerca de los cuidados de la cánula.

Es de suma importancia que se comprenda claramente y sin dudas qué es una traqueotomía, cómo fue realizada, cuáles son los elementos que la componen, para qué sirve, por qué requiere cuidados particulares y cómo hacerlos, y en especial aprender a realizar una correcta aspiración de secreciones, una curación limpia y rápida, a ubicar o cambiar una cánula cuando sea necesario, practicando las veces que sea necesario y evaluando con maniobras en el paciente con simulaciones de urgencia.

PROCESO DE DECANULACIÓN

  • A - ANTECEDENTES RELEVANTES:

  • PATOLOGÍA DE BASE
    (Lugar y grado de lesión)
    • Neurológicos: ACV, Enfermedades degenerativas, Enfermedades neuromusculares, Encefalopatías, TEC, etc.
    • No neurológicos: EPOC, Polineuropatías del paciente crítico, Cardiopatías, Infecciosas, Tumores, etc.
  • GRUPO ETARIO:
    • Neonatos
    • Pediátricos
    • Adolescentes
    • Adultos
    • Gerontes
  • B - EVALUACIÓN BED-SIDE

  • Status Cognitivo
    • Sensorio
    • Atención
    • Ejecución de órdenes simples
    • Praxias /Gnosias
    • Incorporación de pautas y maniobras compensatorias
  • Aspecto conductual
  • Motricidad general del paciente
    • Control cefálico
    • Control de tronco
    • Tono/ movilidad muscular
    • Musculatura orofacial
    • Tos efectiva/productiva
  • Reflejos:
    • Presentes: Arcada, reflejo deglutorio, tusígeno, cierre velo-faringeo.
    • Ausentes: succión, mordida.

Decanulación traqueal (cumplir criterios)

  • 1. La causa que llevó a la traqueotomía está resuelta por completo.
  • 2. Integridad neurológica y ausencia de enfermedades psiquiátricas.
  • 3. Hemodinámicamente estable.
  • 4. Ausencia de infección activa, sepsis.
  • 5. Integridad y funcionalidad de la vía respiratoria superior e inferior (normal o estenosis <30%).
  • 6. Se ha descartado la coexistencia de estenosis mayor a 30% o lesiones que, al ser decanulado el paciente, arriesguen la permeabilidad de la vía aérea.
  • 7. No se encuentra ni necesita ventilación mecánica a corto plazo.
  • 8. Manejo adecuado de secreciones.
  • 9. Reflejo de deglución y nauseoso íntegro. Fístula traqueoesofágica, aspiración y penetración descartadas.
  • 10. Reflejo tusígeno eficaz.
  • 11. Tolerancia de oclusión durante 72 horas.

Integridad de la tráquea: Test de fugas

  • - Previo a la decanulación se ventila al paciente en modo A/C con un Vt: 10-12 ml/kg, se mide el Vt espirado tomando la media entre varios ciclos.
  • - Posteriormente se desinfla el balón de la Tq y luego de la estabilización y sin tos, se mide el Vt espirado Vte tomando la media entre varios ciclos.
  • - Cuanta menor diferencia entre el Vte pre y pos desinflado del balón, mayor edema laríngeo y por lo tanto mayor riesgo de fracaso para la decanulación.
  • - Hay trabajos que mostraron que el punto de corte de Vte para decanular o pasar a una fenestrada, es con un dif. Vte > 15%.

Valoración de la deglución: Blue test

  • - Administración de una pequeña cantidad de alimento, coloreado con azul de metileno en distintas consistencias (pudding, néctar, líquido), aumentando el volumen progresivamente (5,10 y 20 ml). Observando la seguridad y eficacia de la deglución en las distintas condiciones.
  • - La alteración de la seguridad en la deglución está dada por la tos, la desaturación y restos de alimento a través de la cánula después de la deglución.
  • - La alteración de la eficacia de la deglución son el sello labial alterado con emisión de alimento fuera de la cavidad oral, deglución oral fraccionada requiriendo deglutir el bolo en fragmentos y presencia de residuo faríngeo después de la deglución (puede haber aspiración silente que pase desapercibido)

Inicio de la deglución

  • - Blue test negativo: libero consistencias progresivamente según tolerancia.
  • - Blue test positivo persistente y en cantidad con todas las consistencias: Suspender alimentación.
  • - Blue test positivo intermitente y en pequeñas cantidades solo con consistencias liquidas: sigo solo con semisólidos.
  • - Blue test positivo intermitente y en pequeñas cantidades con consistencias semisólidas y líquidas: suspender alimentación.
  • - Suspensión de alimentación: cada cuanto vuelvo blue test? Ver sistemática de deglución. Fibrolaringoscopia de deglución

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