Entrenamiento muscular
Programas de Atención La evaluación y planificación del tratamiento en pacientes en VMP ventilación mecánica prolongada debe ser realizada por un equipo de salud multidisciplinario compuesto por kinesiología, terapia ocupacional, nutrición, psicología, fonoaudiología, y soportado por enfermería y especialistas en cuidados intensivos y Neumonología.
La rehabilitación física (RF) es una terapia cuyo objetivo final es revertir las incapacidades funcionales, maximizar la independencia y mejorar la calidad de vida. Los programas de RF en nuestro medio son llevados a cabo por Kinesiólogos o Terapistas Físicos, y en el contexto de
pacientes en VMP están destinados principalmente a:
Prevenir y tratar la rigidez articular y la debilidad muscular
Mejorar la función respiratoria
Incrementar las funciones cognitivas
Mejorar la respuesta cardiovascular
Incrementar la independencia funcional
Mejorar el bienestar psíquico
El cumplimiento de estos objetivos conduciría a acelerar la recuperación del paciente, reducir la duración de la VM, así como también la estadía en internación domiciliaria.
Debilidad Muscular
La etiología de la debilidad neuromuscular es multifactorial, tanto las complicaciones directas (polineuropatía del paciente crítico) como indirectas (inmovilidad/atrofia por desuso, sepsis) de la enfermedad crítica contribuyen a su aparición. En el último tiempo se ha propuesto utilizar el término Debilidad Muscular asociada a la UCI (DMA-ICU) cuando la debilidad muscular detectada clínicamente no tiene otra etiología posible más que la enfermedad crítica. Esta condición, en muchas ocasiones, se reconoce tardíamente, cuando los pacientes se están recuperando y se encuentran en VMP. La DMA-ICU comprende a otras entidades como la Polineuropatia (PPC), la Miopatia (MPC) y la Polineuromiopatia del Paciente Critico (PMPC) que necesitan ser documentadas a través de exámenes específicos (estudios electrofisiológicos e histológicos) que no siempre están disponibles en algunos centros.
En la DMA-ICU la debilidad se caracteriza por ser simétrica y difusa, puede variar desde una paresia leve a una franca cuadriplejia, con conservación de reflejos tendinosos profundos, hiporreflexia o arreflexia. El compromiso abarca los músculos esqueléticos de los miembros, los músculos respiratorios y respeta relativamente los pares craneales.
La incidencia de esta complicación en pacientes bajo VMP es del 10-25%, y tiene una prevalencia media del 57% (rango 9-87%).
Evaluación
Dentro de la evaluación kinésica se debe incluir la valoración de la historia clínica, la situación actual, el estado de conciencia, la presencia de delirio, la fuerza muscular, el estado funcional del paciente y su evolución.
El estado de conciencia puede valorarse con la escala de Agitación Sedación de Richmond (RASS), y la presencia de delirio mediante el Método para la evaluación de la Confusión en la UCI (“CAM – ICU”). El examen de la fuerza muscular debe ejecutarse tan pronto como el paciente este despierto y comprensivo, para que pueda responder a comandos motores simples, como por ejemplo: “abrí/cerrá tus ojos”, “abrí la boca y saca la lengua”, “mírame”. Una de las escalas más utilizadas para la evaluación de la fuerza muscular es la Medical Research Council (MRC). La misma utiliza una puntuación de 0 a 5, donde cero representa la ausencia de contracción muscular y 5 la fuerza muscular normal (ver tabla 1). El punto de corte para definir la DMA-ICU ha sido postulado como un score ≤ 48 puntos sobre un total de 60. Otra forma de valorar la fuerza es por medio de la evaluación de la fuerza de agarre de la mano o grip con un dinamómetro. Un grip menor de 7kg en mujeres y 11 kg en hombres es indicativo de DMA- ICU.
Para valorar la extensión del compromiso neuromuscular se deben considerar las mediciones cuantitativas de los músculos respiratorios, como la presión inspiratoria máxima y la presión espiratoria máxima (Pimax – Pemax). Tzanis y col. reportaron una Pimax umbral de 36 cmH2O como una herramienta diagnóstica temprana de la DMA-ICU, con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 77% en sujetos en VM con suspensión de la sedación y antes del recobro de la conciencia.
Es importante la evaluación periódica de los pacientes para valorar la respuesta a los programas de rehabilitación y las limitaciones funcionales remanentes que deberían solucionarse. De esta manera es posible re-direccionar el tratamiento y si fuese necesario, replantear los objetivos del mismo. La Prueba de función física en UCI (PFIT) permite medir la resistencia, la fuerza, la capacidad cardiovascular y el nivel funcional de los pacientes. Otros test como el score del estado funcional en UCI (FSS-UCI). y la utilización de los componentes de movilidad física de la escala de Medida de Independencia Funcional (FIM) permiten valorar la movilidad funcional. También deben considerarse pruebas como el Test de marcha de 2 minutos (TM2M, para pacientes con limitaciones sustanciales), el Test de marcha de 6 minutos (TM6M, en pacientes más activos) y el Test “Timed Up and Go” (TUG, tiempo en cual el paciente toma para levantarse de una silla caminar tres metros y volver a sentarse).